Документи, които задължително се представят от заявителя при кандидатстване за лечение на лица над 18-годишна възраст за отпускане на средства за лечение от Националната Здравно Осигурителна Каса.
Документи, които е необходимо да се приложат към попълненото заявление:
1. Данни от документ за самоличност на пациента, както и копие от документ/и, удостоверяващ/и качеството на законния представител на пациента (в случай, че има такъв);
2. Медицинска документация, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза на пациента, издадена не повече от 6 месеца преди подаване на заявлението; проведеното до момента на подаване на заявлението лечение; епикризи; становища, заключения, мнения, препоръки на медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия, в това число необходимостта от осъществяване на услугите, за които се иска заплащане;
3. Официален документ (оферта) от лечебно заведение/медицински специалист в чужбина, потвърждаващ, че лечението, за което се иска заплащане, ще бъде проведено в това лечебно заведение в чужбина/от този чуждестранен медицински специалист в лечебно заведение на територията на Република България или официален документ (оферта) от лечебно заведение на територията на Република България, потвърждаващ, че лечението, за което се иска заплащане, ще бъде проведено в това лечебно заведение от чуждестранен медицински специалист, периода на предстоящото лечение, цената и начина на заплащане, очакваните резултати, лице от лечебното заведение и друга информация за контакт, съгласие на лечебното заведение/медицинския специалист за сътрудничество с НЗОК във връзка с предстоящите медицински процедури по отношение на конкретния пациент;
4. При подаване на заявление за заплащане на трансплантация на органи – становище от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите на невъзможност;
че пациентът не се ползва към момента на подаване на заявлението от друг финансов инструмент за същите услуги;
в зависимост от искането – деклариране за участие в заплащането на съответните услуги в случай на участие и със собствени средства от заявителя;
съгласие на заявителя да съдейства на НЗОК и на лечебното заведение в страната и в чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението;
деклариране относно ползването на социални помощи;.
6. Други относими към заявлението документи по преценка на заявителя, в това число копие от съответния документ за самоличност за сверяване на данните;
7. изрично пълномощно - за упълномощено от правоимащия подател лице да го представлява в процедурата (в случай, че има такова);
8. подписан от заявителя или изрично упълномощено от него лице проект на договор (приложен в документите по-долу), който влиза в сила само след уведомяване на заявителя от страна на НЗОК, че е подписан и от управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице след издадена от него заповед за заплащане на услугите.
Документи, които задължително се представят от заявителя при кандидатстване за лечение на лица над 18-годишна възраст за отпускане на средства за лечение от Националната Здравно Осигурителна Каса.
Документи, които е необходимо да се приложат към попълненото заявление:
1. Данни от документ за самоличност на пациента, както и копие от документ/и, удостоверяващ/и качеството на законния представител на пациента (в случай, че има такъв);
2. Медицинска документация, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза на пациента, издадена не повече от 6 месеца преди подаване на заявлението; проведеното до момента на подаване на заявлението лечение; епикризи; становища, заключения, мнения, препоръки на медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия, в това число необходимостта от осъществяване на услугите, за които се иска заплащане;
3. Официален документ (оферта) от лечебно заведение/медицински специалист в чужбина, потвърждаващ, че лечението, за което се иска заплащане, ще бъде проведено в това лечебно заведение в чужбина/от този чуждестранен медицински специалист в лечебно заведение на територията на Република България или официален документ (оферта) от лечебно заведение на територията на Република България, потвърждаващ, че лечението, за което се иска заплащане, ще бъде проведено в това лечебно заведение от чуждестранен медицински специалист, периода на предстоящото лечение, цената и начина на заплащане, очакваните резултати, лице от лечебното заведение и друга информация за контакт, съгласие на лечебното заведение/медицинския специалист за сътрудничество с НЗОК във връзка с предстоящите медицински процедури по отношение на конкретния пациент;
4. При подаване на заявление за заплащане на трансплантация на органи – становище от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите на невъзможност;
5. Декларация по образец съгласно приложение № 2 (приложена в документите по-долу), с което заявителят декларира:
че пациентът не се ползва към момента на подаване на заявлението от друг финансов инструмент за същите услуги;
в зависимост от искането – деклариране за участие в заплащането на съответните услуги в случай на участие и със собствени средства от заявителя;
съгласие на заявителя да съдейства на НЗОК и на лечебното заведение в страната и в чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението;
деклариране относно ползването на социални помощи;.
6. Други относими към заявлението документи по преценка на заявителя, в това число копие от съответния документ за самоличност за сверяване на данните;
7. изрично пълномощно - за упълномощено от правоимащия подател лице да го представлява в процедурата (в случай, че има такова);
8. подписан от заявителя или изрично упълномощено от него лице проект на договор (приложен в документите по-долу), който влиза в сила само след уведомяване на заявителя от страна на НЗОК, че е подписан и от управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице след издадена от него заповед за заплащане на услугите.
9 Уведомление за обработка на лични данни (приложена в документите по-долу)